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新农合:新起点面临新挑战

2018年6月1日  楚雄医疗纠纷律师   http://www.kmzia.com/
  去年,我省比全国提前半年实现新农合“全覆盖”,率先达到人均筹资100元;门诊统筹推广至50个县(市、区)。新的一年,我省新农合如何在资金管理与运行模式上实现新突破——
  自2003年开始试点,至今,我省新农合以迅捷、稳健的步伐,走过了整整6个春秋。范围由10个试点县扩展到“全省覆盖”、参合率由75.66%跃至90.12%、筹资水平由每人每年30元提至100元、平均报销比例从23%增至44.62%。
  回顾往昔,我省新农合无疑交出了一张满意答卷。新年伊始,又如何走好下一步?采访中,业内专家指出:高起点前,我省新农合更需要清醒的头脑和扎实的工作。
  筹资依然是难题
  “筹资难!”提起当年的情景,省卫生厅农合办负责人仍难忘这最艰难的第一步。从省到县、到乡、到村,层层开会,行政命令几乎是主要的方式,基层乡镇干部工作量非常大。“走千山万水,进千家万户,说千言万语,想千方百计。”这句当年流行的顺口溜,反映了当年开展新农合的难度。
  在这一特殊背景下,我省新农合选择了一条稳妥路线:谨慎“扩面”,直到2005年才又增加了6个县;稳定个人筹资,直到2008年才提至20元,而政府补贴则“一涨再涨”,从20元增至80元。6年来,我省新农合参合率实现“连级跳”:2003年为75.66%。2008年,全省100个县(市、区)开展新农合,实现“全覆盖”,农民自愿参合率达90.12%。
  如今,定时、定额、定点的“三定”筹资方式已广泛开展。筹资,似乎也不再是工作难点。“看似攻克了一个‘碉堡’,其中却蕴含着关乎存亡的道理。”在省卫生厅农合办负责人看来,“三定”本质并非筹资手段,而是制度运行的阶段性成果,更是对前几年工作的全面检验。所谓牵一发而动全身,一旦报销比例、农民接受程度、资金结余等影响农民受益任何一个环节出问题,“三定”根本无法顺利推行,筹资仍将是大难题。在2008年全省卫生局长培训班上,这成为专家们再三强调的一点。
  资金监管待完善
  涉及100个县(市、区)、“参合”农民达4524万人,经过6年努力,新农合制度在全省每一个县、乡、村落地生花。随着制度推进,“参合”农民的需求也必然不断提高,为何有的报得多、有的报得少,为何有些地方报销方便、有些地方不方便等,都开始成为他们思考的问题。于是,如何适应新形势、完善制度建设成为新的工作任务。
  “每人每年100元,全省新农合资金便高达45亿元。这样一大笔的农民‘看病钱’,怎么用、怎么报、怎么管?这都是需不断思考的重要问题。”业内专家指出。
  自第一批试点启动,新农合资金的监管工作就备受重视。为控制费用增长,我省采取了协议管理、信息披露、费用审核、督察考核等多项措施,大力强化对各级新农合定点医院的监督管理。通过签订协议,对费用增长幅度提出量化控制指标;每季度组织临床专家开展医疗费用会审,对医疗费用较高或上涨幅度较大的前20名县点名提示,限期整改。同时,开展定点医疗机构督察,仅2008年,省、市、县三级就共组成了128个督察组,分级抽查了300多家定点医疗机构。2008年前三季度,全省新农合住院病人次均费用比去年同期下降4.95%。
  保障“参合”农民知情权,是资金监管中的关键问题,具体而言,我省主要采取了三种方式,即确保管委会中有农民代表;每月一次在村交通要道、村卫生室、村委会等处公示;公布各级监管机构举报电话。“几年来,运行一直比较平稳,但主要依靠各级部门的自觉性来维持,农民监管方式单一,工作开展仍不够深入。”专家们坦言,如何让农民进一步参与对医疗机构的监管、对资金使用过程的监督、对政策的听证,则是下一步需要解决的问题。
  管理体系有断层
  在专家们看来,随着实现“全覆盖”,新农合考核重点也出现变化。6年前,能把钱筹上来是“本事”。而如今,日益细化的任务更需要一支专业化队伍。
  2008年1月1日起,我省新农合一改各“参合”县“各自为政”的运作模式,全省实行“一张图纸”操作,集中体现统一补偿模式、统一起付线和封顶线、统一补偿比例、统一实行保底补偿等“八个统一”,确保公平合理性。确定多少报销比例,才能保证全省资金既不崩盘又合理结余?这一预测性工作需要医疗保险、医疗行业监管、统计学等专业知识。
  于是,新农合运行中一个迫在眉睫的问题凸显,即基层经办机构的“缺位”。“乡镇是直接面对‘参合’农民的关键环节,但这支基层队伍我们至今仍未建立。”省卫生厅农合办负责人坦言。截至目前,我省只有省、县一级和2008年实行“市级统筹”的几个市设有新农合管理机构。在乡镇一级,100个参合县(市、区)中,除南陵、阜南、临泉、全椒四县每乡有1个县里直管的专业人员外,其余则人员、机构完全缺失。承担繁重新农合事务的,只有乡镇卫生院的一名医生兼职负责审核发票、报销等,和乡政府一名兼职人员阶段性参与筹资、公示等工作。目前,全省县级新农合管理机构平均每县约10人,其承担的工作量,决定了他们不可能每天直接面对“参合”农民,一只深入乡镇的“腿”是必不可少的。而目前,仅有的两名兼职、非专业人员显然并非长久之计。
  新农合制度覆盖面发展速度超过了内涵建设进度,体系建设出现断层,这是一个重大考验,必须正视其长期性、艰巨性、复杂性。记者王慧慧


文章来源: 楚雄医疗纠纷律师
律师: 刘荣广 [昆明]
云南天外天律师事务所
联系电话:13211652275
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